Die ärztliche Aus- und Weiterbildung kann auf die Präparation und das Operationstraining am menschlichen Körper nicht verzichten. Daher ist es umso wichtiger, dass alle Beteiligten das Vermächtnis der Spenderinnen und Spender würdigen, sie sorgsam aufklären und die Dokumentation transparent gestalten.
Im Jahr 2017 erschütterte eine Reuter-Enthüllungsserie über Body Broker das Vertrauen zahlreicher Menschen in den USA in die Körperspende (1). Unter einer Körperspende versteht man juristisch ein Vermächtnis: Ein Lebender „vermacht“ seinen Körper nach seinem Tod einem anatomischen Institut zum Zwecke der Ausbildung von Medizinstudentinnen und -studenten, von anderen Gesundheitsberufen und von Ärztinnen und Ärzten für deren Weiterbildung.
Tausende von US-Amerikanern spendeten jedes Jahr ihre Körper in dem guten Glauben, sie unterstützten die medizinische Wissenschaft und Ausbildung. Aber unabsichtlich unterstützten die Körperspender damit einen Handel mit Leichenteilen in einem weitgehend unregulierten Markt. So jedenfalls das Fazit der Autoren Brian Grow und John Shiffman, die für ihren investigativen Text, der auch unter Medizinjournalisten zum Lehrstück wurde, ausgezeichnet worden waren (2, 3).
Seinerzeit verurteilten Universitätsangehörige, die in anatomischen Kommissionen entsprechende Spenderprogramme verantworten, diese Praxis mit Empörung: „Wir sehen hier ähnliche Probleme, wie wir sie mit Grabräubern vor Jahrhunderten hatten“, wird zum Beispiel Angela McArthur von der University of Minnesota zitiert.
Jetzt weisen Vertreter aus hiesigen Anatomischen Instituten darauf hin, dass die internationalen Body-Broker-Firmen offenbar immer öfter rechtlich problematische Situationen evozieren. „Ich habe hier eine Reihe menschlicher Körperteile, die unser örtliches Krematorium nicht zur Einäscherung annehmen will. Kann ich sie bei Ihnen abliefern?“ – solche und ähnlich lautende Anfragen erhält zum Beispiel Dr. sc. hum. Sara Doll, Prosektorin am Institut für Anatomie und Zellbiologie der Universität Heidelberg zunehmend häufiger. Es handele sich in der Regel um Körperteile von US-amerikanischen Body-Broker-Firmen, die Kliniker vor allem aus den chirurgischen Fachgebieten nach Weiterbildungskursen nun „entsorgen“ wollten, erläutert die Leiterin des Präparatoriums, die auch einschlägige klinische Operationskurse an der Universität Heidelberg betreut.
Will man nachvollziehen, wie es zu solchen Situationen kommen konnte, ist dies nicht einfach. Von den Firmen, die beispielsweise Operationskurse mit Leichenteilen anbieten, antwortet überhaupt nur eine einzige auf die Nachfragen des Deutschen Ärzteblattes (4). Miriam Stadthalter von der Rimasys GmbH in Köln, erläutert im Gespräch, dass ihre Gruppe insbesondere im Bereich Traumachirurgie, Frakturversorgung, Wirbelsäulenoperationen, Sportverletzungen und im Rahmen all dessen auch im Gelenkersatz spezialisiert ist. „Zudem haben wir beispielsweise einen Rahmenvertrag mit den berufsgenossenschaftlichen Kliniken, um hier junge Fachärzte und Fachärztinnen auszubilden“, so die Geschäftsführerin. Sie betont, dass die Dokumentation der für solche Kurse verwendeten Körperteile ganz penibel eingehalten werde, insbesondere was den Nachweis der Aufklärung der Körperspender betreffe. „Wir legen größtmöglichen Wert darauf, dass wir mit ethisch anerkannten Unternehmen kooperieren“, betont Stadthalter.
Prof. Dr. med. Bernhard Hirt, Direktor des Institutes für Klinische Anatomie und Zellanalytik an der Eberhard Karls Universität in Tübingen
Körperspenden unklarer Herkunft als Problem
Das gilt nicht zuletzt für das Schicksal der Körperspenden nach der Nutzung für die Ausbildung. Die fresh-frozen Körperteile und Gelenke würden auf Trockeneis geliefert, alles sei beschriftet, die Herkunft einwandfrei. Nach der Verwendung im Kurs entscheidet der zuvor festgelegte Spenderwille. So kann der Wunsch berücksichtigt werden, die Asche nach Kremierung zurück in die USA zu schicken, oder es erfolgt eine Beisetzung hier in Deutschland. Zu diesem Zweck bestehen Kooperationen mit Krematorien, die diese Aufträge übernehmen. „Die lückenlose Dokumentation und der durchstrukturierte Ablauf gewährleistet für uns, dass hierbei keinerlei Körperteile zurückbleiben – und somit auch keine anderen Dienstleister für eine irgendwie geartete ‚Entsorgung‘ bemüht werden müssten“, bekräftigt Stadthalter.
„Vielleicht besteht nicht in allen Fällen eine solch klare Vereinbarung zwischen dem internationalen Verkäufer und dem Käufer, wie die menschlichen Überreste nach der Verwendung zu ‚entsorgen‘ seien“, vermutet Doll. Eine weitere Erklärung wäre, dass die Dokumente nicht vollständig sind, etwa, weil etwas verloren ging. Aber immer dann, wenn ein deutsches Institut etwas nicht zur Kremierung annehmen kann, entsteht meist ein Problem.
Und dies, so argumentiert Dr. med. Sabine Hildebrandt, betrifft nicht allein legale, juristische Fragen, die sich im internationalen Handel mit menschlichen Körperteilen daraus ergeben, dass Länder in Bezug auf Verstorbene eine unterschiedliche Gesetzgebung haben. Hildebrandt ist Lektorin für Anatomie, mit Expertise in Geschichte und Ethik der Anatomie an der Harvard Medical School und verweist auf einen Brief einer internationalen Gruppe von Anatomen, der die ethische Dimension des kommerziellen Handels mit menschlichen Körpern beleuchtet und im Sommer 2024 im Fachjournal „Anatomical Sciences Education“ erschienen ist (5). Das Autorenteam hält fest, dass der am Profit orientierte Handel mit menschlichen Körpern – und darum handele es sich in der Regel – von der internationalen Anatomiegesellschaft als unethisch angesehen werde und dies den Richtlinien der International Federation of Associations of Anatomists (IFAA) zur Körperspende widerspreche (6).
Überdies fragen diese Kritiker und Kritikerinnen in dem offenen Brief, ob die Körperspender über die kommerzielle Nutzung tatsächlich detailliert aufgeklärt worden seien. Sie pochen zudem darauf, dass die Käufer dafür den Nachweis fordern müssten. Nicht zuletzt fordere es den Respekt für Körper, die mehr seien als eine bloße „Bioressource“ und kein bloßes „Material“, an dem man Instrumentierungstechniken erlerne. „In unseren Augen zeugt es von einer gewissen Naivität, wenn man davon überrascht wird, dass menschliche Überreste nicht so ohne Weiteres zu ‚beseitigen‘ sind“, erläutern Doll und Hildebrandt gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt und ergänzen: „Zumal Bestattung oder Einäscherung gesetzlich geregelt sind.“ Schließlich ist der respektlose Umgang mit Leichenteilen aus diesem Grund in Deutschland strafbewehrt (§ 159 Strafprozessordnung).
Unklar ist, wie groß der Bedarf an kommerziellen Angeboten tatsächlich ist. Zunächst dienen die Körperspenden den Anatomiekursen in der universitären Ausbildung. Die Medizinstudenten und -studentinnen zergliedern angeleitet im sogenannten Präparierkurs den Körper. Es wird dabei penibel darauf geachtet, dass alle Körperteile, die zu einem gespendeten Leichnam gehören, zusammenbleiben. Sie werden nach der Einäscherung – etwa auf einem Gräberfeld des Friedhofs in der Universitätsstadt, zu der das jeweilige Anatomische Institut gehört – bestattet.
Zwar gibt es Medizinische Universitäten, von privaten Betreibern etwa, die ihren Studierenden solche aufwendigen Präparierkurse nicht bieten können. Diese Einrichtungen versuchen das anatomische Curriculum anders zu erfüllen. Sie sind jedenfalls nicht die Hauptkunden der Body-Broker-Firmen. Vielmehr sind dies Institutionen und Firmen, die Kurse für die Aus- und Weiterbildung der Fachärzte und -ärztinnen in den chirurgischen Fächern organisieren.
Hierbei leisteten und leisten anatomische Institute ebenfalls in ganz unterschiedlichem Ausmaß Unterstützung. Es sei ein „riesengroßes Thema“, sagt Prof. Dr. med. Bernhard Hirt, Studiendekan der Vorklinik und Direktor des Institutes für Klinische Anatomie und Zellanalytik an der Eberhard Karls Universität in Tübingen. Ein solches Training am Körper von Spendern hält er für unabdingbar. „Die chirurgische Ausbildung benötigt zwingend und dringend die Arbeit am menschlichen Körper“, hält er fest. Alles andere würde schließlich bedeuten, dass am Lebenden „geübt“ würde.
Einhaltung ethischer Standards
Hirt und sein Team bieten in Tübingen eine Vielzahl von OP-Kursen in 12 Operationssälen an, ausgestattet zudem mit Visualisierungstechniken, sodass daraus auch Lehrfilme entstehen können. Dort finden mehr als 100 Operationskurse im Jahr statt – für rund 2 500 Chirurgen und Chirurginnen, die nicht nur aus Deutschland kommen. Dieses Angebot wurde in mehr als 10 Jahren aufgebaut und gewährleistet für Hirt im wesentlichen 2 Dinge: „Erstens ist in meinen Augen nur im akademischen Umfeld die Sicherheit gegeben, dass die ethischen Standards wie der einer nichtkommerziellen Verwendung von Körperspenden eingehalten werden“, betont der Tübinger Anatom, „und zweitens arbeiten wir in Anatomischen Instituten von Haus aus multidisziplinär und können den Körperspenderinnen und -spendern eine sinnvolle Nutzung des gesamten Körpers garantieren“. Er meint damit, dass anatomisches Know-how sich nicht isoliert auf Organe oder einzelne Gelenke begrenze, sondern fachübergreifend Auskunft geben könne. Zudem ist so die Forschung an Optimierungen gewährleistet. So steht in Tübingen eine neue Methode kurz vor der Zertifizierung, die das Haltbarmachen des Körpers speziell für die Bedürfnisse solcher Kurse vereinfachen soll (8).
Keine Fremdverfügungen
Rechtlich ist es eigentlich kein Problem, dass Körperspender hierzulande beim Vermächtnis zustimmen, um sich für solche Kurse zur Verfügung zu stellen. In der Regel ist dies bei der Körperspende von den anatomischen Instituten auch so vorformuliert. Vielmehr hakt es daran, dass dies auch finanziert werden kann. „Denn wir müssen sicherstellen, dass keine Kommerzialisierung stattfindet, wie es die Regeln unserer Fachgesellschaft fordern“, stimmt Hirt den Kolleginnen Doll und Hildebrandt zu. Wichtig ist ihm die Ergänzung, dass ein informed consent, die Zustimmung des Spenders nach Aufklärung, nur von ihm selbst kommen kann. Eine Fremdverfügung zur Körperspende durch andere, also die Entscheidung über einen anderen Toten etwa durch Verwandte, ist hierzulande nicht erlaubt – in einzelnen US-Staaten aber schon.
Allerdings können offenbar die Anatomien allein längst nicht mehr den Bedarf decken und genügend Ressourcen für solche Kurse bereitstellen. Das zeigt das Beispiel der Kurse mit Fraktursimulation der Universitätsklinik in Köln. Dort bildet man im Rahmen strukturierter und realitätsnaher Kurse den Nachwuchs etwa aus der Unfallchirurgie durch gezielt konstruierte Frakturen bei Leichen fort (9). Jedoch: „Die Herstellung und Bereitstellung von frakturierten Präparaten ist kostspielig und mühsam. Es ist eine körperlich sehr anstrengende Arbeit, die Präparate entsprechend zu positionieren, festzuzurren, zu frakturieren und anschließend Röntgenbilder anzufertigen“, erläutert Dr. med. Andreas Harbrecht, Oberarzt an der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie der Universitätsklinik in Köln. In einem universitären Rahmen würde dies gleichsam „nebenher“ erledigt; es gebe keine festangestellten Mitarbeiter, die ausschließlich dafür zuständig seien. „Die Kurse sind natürlich auf einem hohen chirurgischen Level und daher sehr beliebt“, so der Unfallchirurg. Gleichwohl lässt sich dies alles auch im universitären Setting nicht umsonst umsetzen. Dass die Nachfrage sehr groß, wenn auch nicht riesig sei, liege daher auch an den Preisen. Denn: „Die Kurse sind teuer und müssen erst einmal von den Kliniken, die ihre Leute dorthin schicken, bezahlt werden“, lautet die Erklärung.
Das sei auch der Grund, weshalb sich immer mehr Konkurrenz etabliere. Denn inzwischen bieten zunehmend Firmen kommerzialisierte Kurse mit frakturierten Präparaten an. Es entwickele sich in der Tat ein Miss-Match. Noch vor rund 8 Jahren waren universitäre Kurse – und hier vornehmlich an der Universität Köln – Vorreiter und nahezu ausnahmslos buchbar. In den letzten Jahren seien immer mehr Firmen als Anbieter hinzugekommen. An deren Qualität gebe es nichts auszusetzen, hält Harbrecht fest: „Diese Kurse sind ebenfalls mit fachlicher Expertise in der Faculty und sicherlich gut.“
Sparen können die, die diese Kurse bezahlen müssen, jedoch nicht immer. Denn je nach Anbieter sind die einschlägigen Kosten und Preise zum Teil genauso hoch oder höher. Mitunter werden sie für ihre Mitarbeitenden von Kliniken oder Abteilungen übernommen, zum Teil von Konzernen wie Asklepios, Rhön oder Helios. Zum Teil müssen Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung dies aber auch selbst bezahlen. Daher verwundert es nicht, wenn auch kostenfreie OP-Kurse angeboten und angenommen werden. Die werden von jenen Firmen bereitgestellt, die Interesse daran haben, dass der chirurgische Nachwuchs ihren OP-Roboter oder ihre Gelenkimplantate perfekt beherrschen und komplikationsfrei einsetzen lernt.
Prof. Dr. med. Ulrich Stöckle kennt die ambivalente Problematik aus der Sicht desjenigen, der in der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) für die Aus- und Weiterbildung des Nachwuchses verantwortlich ist. „Die zuständigen Sektionen der wissenschaftlichen Fachgesellschaften begleiten solche Kurse intensiv und achten sehr auf deren Qualität“, betont der geschäftsführende Direktor des Centrums für Muskuloskeletale Chirurgie an der Charité in Berlin. „Keinesfalls sollte der Eindruck entstehen, dass das Niveau solcher Kurse geringer ist, nur weil sie von Herstellerfirmen gesponsert sind“, ist er sich mit seinem Kollegen Harbrecht einig. Beide sehen den großen Bedarf, um den ärztlichen Nachwuchs fachlich adäquat auszubilden. Wie sich das Feld der Anbieter derzeit aufteilt – wie viel von universitär verankerten anatomischen Instituten, wie viel von kommerziellen Anbietern oder Herstellern von beispielsweise Gelenkersatz, OP-Robotern oder chirurgischem Operationszubehör angeboten wird – lässt sich nicht auseinander dividieren, so die Auskunft der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), dem Dachverband der chirurgischen Fachgesellschaften.
Dr. sc. hum. Sara Doll, Prosektorin Universität Heidelberg; Dr. med. Sabine Hildebrandt, Lektorin Harvard Medical School
Alle befragten Expertinnen und Experten fänden es ideal, wenn solche Kurse weiterhin universitär angeboten würden, um einer Kommerzialisierung in diesem Gebiet entgegenzuarbeiten. Anderenorts ist man bereit, hierfür finanzielle Ressourcen zur Verfügung zu stellen. Hirt war beispielsweise unlängst in Ruanda und Indien eingeladen, um dort seine Expertise beim Aufbau Anatomie-assoziierter Operationskurse zur Verfügung zu stellen: „Woran erkennbar ist, dass selbst Länder mit begrenzten finanziellen Möglichkeiten sich dies für die Ausbildung ihres ärztlichen Nachwuchses etwas kosten lassen“, so sein Fazit.
Hildebrandt und Doll machen schließlich darauf aufmerksam, dass die Problematik in Deutschland eine besonders heikle ist. „Die Anatomien in Deutschland sind sich insbesondere der Tatsache bewusst, dass die Erfahrungen mit menschlichen Überresten aus der Zeit des Nationalsozialismus die Sensibilität für das Thema geschärft hat. Jahrelang wurde die Grundlage dafür gelegt, dass man auf einen respektvollen Umgang mit Körperspenden vertrauen darf“, benennen die beiden Expertinnen die ethische Komponente dieser Debatte. Das dürfe angesichts der jüngsten Erfahrungen nicht verspielt werden. Der menschliche Körper ist eben mehr wert als die Summe seiner Einzelteile.